土田歯科医院 定期検診用 仮予約受付画面
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※当院からの電話確認によって本予約となります
）
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お名前
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フリガナ
カルテ番号
（分かれば）
ご希望の日時
急ぎの場合は直接
電話して下さい。
（0985-28-9595）
必ず3日後以降を指定して下さい
（入力例； 「1月1日9時から12時の間」
など
）
第１希望
第２希望
第３希望
担当医の希望
（もしあれば）
第１希望
第２希望
何かかわりはありません
でしたか？
何もかわらない
歯がしみる
歯がズキズキ痛い
歯がかむと痛い
口臭がある
歯ぐきがはれた
歯ぐきから血が出る
口の中にできものがある
顔がはれてる
入れ歯が合わない/入れ歯を作りたい
歯石をとりたい
その他（”コメント”欄に記入して下さい）
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住所
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電話番号
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※折り返し確認のお電話を致します。
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E-Mail
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