医療法人 誠英会 土田歯科医院

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  • お急ぎの方は、お電話にて予約してください。

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診察理由*
特に気になること、ご希望など
診療内容*
第1希望日
例:2020年01月31日

▲都合の良い時間帯を選んで下さい。
第2希望日
例:2020年01月31日
第3希望日
例:2020年01月31日
希望担当医
診察券番号(No)  
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電話番号とメールアドレスはくれぐれもお間違えの無いようにご注意ください。
お名前* 例:「土田 太郎」
フリガナ 例:「ツチダ タロウ」
年齢  歳
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ご住所*
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電話番号* 例:「0985-00-0000」(半角英数)

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お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。

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只今、2-3週間先の予約まで混み合っております。
恐れ入りますが、2-3週間以上後の予約を目処にご指定ください。

また、お急ぎの場合は一度お電話(0982-28-9595)にてご連絡ください。

何卒よろしくお願い申し上げます。

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